Prevenire le cadute accidentali degli anziani, causa importante di mortalità e disabilità con alti costi sociali.

Sono state pubblicate le linee guida nazionali 2007 per la prevenzione delle cadute negli anziani (cercale all’indirizzo internet www.pnlg.it), un importante problema sanitario responsabile di un aumento della mortalità e disabilità implicante alti costi sociali. Ogni anno circa un terzo delle persone oltre i sessantacinque anni d’età sono vittime di cadute accidentali che nella metà dei casi sono ricorrenti e provocano una volta su dieci lesioni importanti, quali fratture dell’anca, altre fratture, ematomi cerebrali sottodurali e ferite dei tessuti molli o della testa (NEJM 2003, 348/1).Indipendentemente dalle condizioni di salute generale, le cadute vengono associate sia ad una limitazione della mobilità individuale con riduzione delle abilità motorie quotidiane quali vestirsi, fare il bagno, la spesa o le faccende domestiche e sia all’aumento del rischio di ricovero definitivo in una casa di riposo per anziani.Sebbene alcune cadute abbiano una causa singola, la maggioranza di esse è la conseguenza di più fattori di rischio ambientali e personali, cronici e acuti. Ciascuno dei seguenti disturbi aumenta il rischio di cadere: artropatie, depressione, ipotensione ortostatica, deficit cognitivi, visivi, dell’equilibrio, della deambulazione e della forza muscolare. Le cause di equilibrio instabile, come l’atassia, devono essere diagnosticate e trattate e così pure le cause di sincope (Lancet 2005, 366 , 9500 : 1885-93). Esiste una chiara relazione tra le cadute e l’assunzione quotidiana di quattro o più farmaci, sebbene il rischio associato a classi individuali di farmaci sia variabile. Il rischio di caduta appare più elevato negli anziani che assumono neurolettici, benzodiazepine, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina, anticonvulsivanti e antiaritmici di classe IA.Il rischio di caduta aumenta con l’aumento contemporaneo del numero di questi fattori di rischio. In una coorte di persone anziane residenti in una comunità il rischio di cadute è passato dall’8% dei soggetti senza fattori di rischio fino al 78% dei soggetti con quattro o più fattori di rischio.Non c’è un consenso generale riguardo l’età a cui iniziare il monitoraggio per la prevenzione delle cadute, ma va rilevato che il tasso di caduta e la prevalenza dei fattori di rischio per caduta aumentano notevolmente dopo i settanta anni d’età.Strategie di intervento individuale efficaci negli anziani ritenuti a maggior rischio di caduta, per la presenza di fattori di rischio o per il riscontro anamnestico di pregresse cadute, includono esercizi fisici per migliorare l’equilibrio, la deambulazione e rafforzare la muscolatura supervisionati da professionisti, la sospensione graduale di psicofarmaci e le modifiche di fattori di rischio domestici dopo la dimissione ospedaliera (Cochrane Database Syst.Rev. 2005, 1, CD004441). L’attività fisica regolare riduce il rischio di cadute traumatiche nell’anziano: bastano 30 minuti di esercizi tre volte alla settimana secondo uno studio controllato in 233 ultraottantenni seguite da fisioterapisti (BMJ 1997, 315: 1065-1069). La deambulazione dei pazienti con equilibrio instabile deve essere assistita da care-givers o ausili (The Nursing Clinics of North America 2004, 39/3: 649-71).La persona disabile ha diritto a ricevere gratuitamente le protesi e gli ausili tecnici di cui ha bisogno e poi l’informazione e l’assistenza necessaria al loro uso (artt. 7, 8 e 34 della legge 104\92 (leggi informazioni nel sito internet www.superabile.it ). L’elenco degli ausili erogabili dal SSN è contenuto nel D.M. Sanità n. 332 del 27.8.1999, pubblicato in G.U. n. 277 del 27.9.1999. L’ASL ha l’obbligo di provvedere alla fornitura dei presidi sanitari e ai sensi dell’art. 8 della legge n. 104/1992, vengono garantiti gli interventi di cura e riabilitazione a domicilio o presso i centri socio-riabilitativi a carattere diurno o residenziale.Per la prevenzione delle cadute va limitato e monitorato l’uso di farmaci sedativi, in particolare di benzodiazepine, antipsicotici e antistaminici (Am Fam Physician 2005, 72/1: 81-88). La diminuzione graduale e la sospensione di psicofarmaci, inclusi benzodiazepine, ipnotici, neurolettici e antidepressivi, è stata associata ad una riduzione del 39% nel tasso di cadute in un periodo di quattordici settimane. La valutazione dei rischi domestici da parte di un operatore di ergoterapia, insieme a specifiche raccomandazioni dopo la dimissione dall’ospedale, è stata associata ad una riduzione del 20% del rischio di cadute (NEJM 2003, 348: 2269). Le modifiche più spesso raccomandate sono state la rimozione dei tappetini, un cambio di calzature più comode, l’uso di tappetini da bagno antiscivolo, l’uso di illuminazione notturna e l’aggiunta di elevatori meccanici.La prevenzione dei fattori di rischio ambientale per cadute e fratture negli anziani include la dotazione di corrimano e maniglie anticaduta, bagni assistiti per disabili, l’eliminazione di barriere architettoniche e di pavimentazioni scivolose o tappeti non fissati, un’adeguata illuminazione e segnaletica, l’applicazione nelle residenze protette per anziani di un mezzo di contenzione ambientale anti-infortunistica quale è la barra a U rovesciata rimovibile, posta a limitare l’accesso alle scale per evitare rovinose cadute sulle scale di anziani dementi incustoditi in carrozzina.Mentre le valutazioni multifattoriali seguite da interventi mirati si sono rivelate di limitata efficacia nel prevenire le cadute, l’approccio risultato più utile è stato quello della valutazione multidisciplinare e multifattoriale seguita da un piano assistenziale individuale (PAI) comprendente interventi specifici per i fattori di rischio identificati. E’ dimostrato che strategie di gestione mirate ai rischi rilevati riducono il verificarsi delle cadute dal 25 fino al 39% (NEJM 2003, 348: 2269). Gli interventi efficaci principali includono rivalutazione delle terapie farmacologiche all’essenziale, esercizi per l’equilibrio e la deambulazione, esercizi per il rafforzamento muscolare, valutazione della pressione arteriosa ortostatica, seguita da strategie per ridurre i casi di ipotensione ortostatica, modifiche dei fattori di rischio domestico e valutazioni e trattamenti medici cardiovascolari mirati. L’accertamento delle circostanze inerenti alle cadute precedenti possono rivelare fattori precipitanti quali rischi ambientali, rischi associati con l’attività al momento della caduta e fattori di rischio personali acuti quali una malattia intercorrente o effetti collaterali di farmaci, che possono essere soggetti all’intervento.Le persone affette da osteoporosi ad alto rischio di frattura vanno incontro a frattura nel 56% dei casi, specialmente a seguito di cadute accidentali (BIF 2004, 1: 42-3). Le fratture osteoporotiche sono sottostimate (Geriatrics 2001, 56/3: 28-32): circa il 12% delle donne oltre i 50 anni d’età ha subito una o più fratture vertebrali da osteoporosi (Osteoporosis International 1999, 9: 206). Pertanto è prudente fare sempre una radiografia in caso di caduta di anziani con osteoporosi, soprattutto se sono magri e quindi non protetti da un pannicolo adiposo abbondante (NEJM 2003, 348: 2269).Per la prevenzione secondaria delle fratture, i pazienti con osteoporosi possono essere trattati con farmaci efficaci quali raloxifene, ibandronato e teriparatide (J Bone Miner Res 2005, 20/1: 141-151 ; NEJM 2004, 350/12: 1189), a carico del SSN secondo le indicazioni cliniche riportate nella nota AIFA n.79. Gli studi epidemiologici dimostrano che la farmacoterapia dell’osteoporosi per la prevenzione delle recidive dopo una prima frattura è sottoutilizzata (Arch Intern Med 2003, 163: 2052-2057). La supplementazione di vitamina D nelle donne in post-menopausa con osteoporosi è consigliabile in considerazione del frequente stato carenziale rilevato tra le donne osteoporotiche con frattura (Q J Med 2005, 98: 667-676).Va infine rilevato che la frattura del paziente dovuta a caduta in ospedale o casa di riposo comporta una responsabilità civile della struttura per responsabilità colposa degli addetti all’assistenza, secondo la sentenza n. 8946/1995 del Tribunale di Milano, sezione I Civile e la sentenza del Tribunale Civile di Monza del 22 ottobre 2001.

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