Valutazione radiologica del dolore toracico acuto

I pazienti che si presentano in pronto soccorso per un dolore toracico possono essere affetti da una sindrome coronarica acuta, da una dissezione aortica, un’embolia polmonare o da eventi meno drammatici. In tutti i casi per il paziente è vitale il tempo impiegato per una diagnosi rapida e accurata. Spesso nei casi di sindrome coronarica acuta l’elettrocardiogramma (ECG) e la valutazione dell’’isoenzima cardiaco della creatinchinasi (CK-MB) sono esami necessari e sufficienti a definirla e iniziare il trattamento, ma in più di 5 milioni di pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca il work up per l’ischemia non è diagnostico. In questi casi i test ulteriori disponibili nella valutazione dei pazienti con dolore toracico includono la radiografia del torace, l’ecografia cardiaca transtoracica (TTE) o transesofagea (TEE), la tomografia computerizzata (TC), l’imaging di medicina nucleare e la risonanza magnetica (RM).L’American College of Radiology ha stilato criteri e valutazione di appropriatezza dei test che permettono una migliore definizione del ruolo dei vari esami radiologici nel paziente con dolore toracico acuto. L’argomento è stato ripreso in un editoriale pubblicato su American of Family Physicians in cui i test da impiegare nel sospetto di un’ischemia cardiaca vengono distinti dai test in caso di work-up negativo o dubbio di ischemia. Test indicati in caso di ischemia cardiaca sospettaCateterismo cardiaco con coronarografia e ventricolografia – test di prima linea e determinante per definire l’ostruzione coronarica e la funzione ventricolare. Da valutare e da eseguire alla fine del processo diagnostico che precede la chirurgia o l’angioplastica.TTE – L’eziologia del dolore toracico può essere cardiaca in particolare se si riscontrano anomalia di movimento del ventricolo sinistro. Altro reperto facilmente riscontrabile è l’aneurisma del ventricolo sinistro o la disfunzione valvolare. Il vantaggio di questo esame è la non invasità e la facilità di esecuzione.TEE – esame più invasivo del precedente e meno utile nella valutazione del dolore toracico. Utile nella decisione in caso di: dissezione dell’aorta, disfunzione valvolare, trombi intracavitari, shunts intracardiaco. Visto che la maggior parte di questi eventi sono insoliti la TEE non è generalmente indicata nel work-up immediato salvo che ci sia un forte sospetto per la dissezione aortica. In questo caso è una buona alternativa all’esame TC che rappresenta l’esame elettivo.SPECT – se disponibile è un test poco costoso e di esecuzione sicura, a basso indice di morbidità e mortalità. Comunemente i traccianti usati sono Tallio-201, che rappresenta uno dei test più validi, sestamibi e tetrofosmin. Il deficit di perfusione di Tallio-201 sotto sforzo è l’esame chiave in caso di ischemia miocardica silente a riposo. Non sono infrequenti risultati falsi positivi o falsi negativi.Ventricolografia con radioisotopi – può essere indicata in caso di dolore toracico di origine cardiaca accertata. Ragionevolmente accurato per dimostrare anomalie di funzione ventricolare sinistra qualora questo dato sia determinante per il trattamento.Studio di captazione radioisotopica dell’infarto – l’esame non può essere diagnostico prima di 12-36 ore dall’evento acuto, pertanto è di limitata utilità in un dipartimento di emergenza/urgenza. I livelli degli enzimi cardiaci rappresentano normalmente un miglior indicatore dell’infarto acuto. Tuttavia è un esame che è applicabile per quantificare l’area infartuata in un miocardio ipocinetico.PET – con Ammonio-N13 mostra il flusso del miocardio e con il fluorodesossiglucosio-F18 documenta il metabolismo anaerobico. Esame molto costoso e non facilmente disponibile. Non indicato nel work-up immediato dell’ischemia.Test indicati in caso di work-up negativo o non diagnostico per ischemiaRx Torace – importante nel discriminare tra varie condizioni in grado di simulare un infarto miocardico come pneumotorace, fratture costali o polmonite. Altre condizioni meno frequenti, ma a basso indice di sensibilità diagnostica, sono la rottura di aneurisma, la dissezione aortica e l’embolia polmonare.Angio-TC – minimamente invasiva sempre più utilizzata per identificare stenosi e occlusioni vascolari. E’ un esame in grado di identificare la placca ateromasica ed ha una buona correlazione con l’angiografia convenzionale. Poiché molti cateterismi cardiaci sono normali potrebbe essere un esame utile a discriminare preliminarmente i soggetti con lesioni stenosanti da sottoporre a cateterismo.TC convenzionale – utile nell’identificare gli aneurismi e le dissezioni dell’aorta e gli emboli polmonari, nonché i versamenti e lo spessore del pericardio. E’ un esame usato sempre di più per l’identificare la presenza di trombi nelle arterie polmonari.TC multi beam – rappresenta la modalità d’indagine preferita nella valutazione di soggetti con dolore toracico acuto di origine non ischemica quali polmoniti, pneumotorace, aneurismi o dissezione dell’aorta. E’ un esame molto utile nell’individuare le calcificazioni arteriose aterosclerotiche, anche se, non essendo il calcio localizzato in modo specifico, è una metodica che non può essere utilizzata come unico indice dell’area di stenosi.RM – utile nella dimostrazione di infarto, anomalie cinetiche della parete e versamenti del pericardio, ma anche di trombi intracardiaci. E’ una tecnologia con scarse applicazioni nell’imaging di pazienti con ischemia cardiaca acuta, è costosa rispetto ad altre tecniche che forniscono informazioni simili come la TTE o la TEE. L’angioRM è in fase di studio e non ha attualmente indicazioni cliniche.RM con studio di perfusione – non ha indicazioni nel work-up del paziente con dolore toracico acuto. In conclusione, nel paziente con dolore toracico acuto esiste un consenso che supporta: 1.    l’uso di ECG e livello degli enzimi cardiaci, specialmente se il dolore è instabile 2.    l’impiego della SPECT nella valutazione della perfusione e funzione 3.    l’utilità dell’ecocardiografia nella valutazione dalle anomalie della cinetica di parete 4.    la coronarografia come esame definitivo per la diagnosi Gli studi più recenti sull’imaging della perfusione miocardica mediante RM o PET e l’uso della TC multi beam, per l’identificazione del calcio come indice di aterosclerosi e del rischio cardiaco, hanno bisogno di ulteriori conferme sperimentali per il loro impiego clinico nella valutazione del paziente con sindrome coronarica acuta. 

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