Insonnia e dolore

L’insonnia come manifestazione di una condizione medica | La Classificazione Internazionale dei Disordini del Sonno [1] prevede una diagnosi di “insonnia dovuta a una condizione medica” che racchiude un gruppo eterogeneo e ampio di condizioni mediche nell’ambito delle quali l’insonnia è un sintomo frequente e importante. Per questi motivi, le caratteristiche di questa insonnia non sembrano essere specifiche ma ricalcano quelle generali di questo disturbo: difficoltà di addormentamento, frequenti risvegli notturni, risveglio precoce con impossibilità a riaddormentarsi, sonno non ristoratore e conseguenze sulle performance diurne. I criteri diagnostici, per questo tipo d’insonnia sono:

  1. I sintomi presentati dal paziente soddisfano i criteri per la diagnosi d’insonnia.
  2. L’insonnia perdura da almeno un mese.
  3. Il paziente ha una condizione medica o fisiologica che è nota essere disturbante per il sonno.
  4. L’insonnia è chiaramente associata alla condizione medica o fisiologica. L’insonnia è iniziata all’incirca in concomitanza con la condizione medica o fisiologica o è correlata a un suo peggioramento clinico significativo o varia di intensità in accordo con le fluttuazioni cliniche della condizione medica o fisiologica.
  5. Il disturbo del sonno non può essere spiegato meglio da un altro disordine del sonno, mentale o uso di farmaci o sostanze.

Un posto importante, tra le insonnie dovute a una condizione medica, spetta all’insonnia causata dal dolore | E’ facile comprendere come qualsiasi disturbo che provochi dolore sia potenzialmente in grado, qualora il dolore persista di notte, di disturbare il sonno in modo significativo e indurre una insonnia. Tuttavia bisogna ricordare che, come dettagliato nei criteri per la diagnosi d’insonnia da condizione medica, è necessario che il disturbo perduri da almeno un mese per poter parlare di una vera insonnia. Quindi, pur essendo il disturbo del sonno frequente in qualsiasi sindrome dolorosa, esso può assumere spesso un carattere transitorio, correlato alla durata della sindrome dolorosa e non richiedere un’attenzione particolare in quanto sappiamo che l’insonnia scomparirà con la regressione del dolore (ad esempio, in un caso di mal di denti, prima di ricorrere al dentista o a un’adeguata terapia farmacologica). Diversi e molto più importanti sono i problemi posti dal dolore cronico che spesso viene accompagnato da insonnia. Per questi motivi, la letteratura scientifica si è occupata in modo particolare di queste condizioni in cui la durata della sindrome dolorosa è prolungata e spesso accompagna il soggetto per tutto il resto della vita. E’ anche interessante notare come tra tutte le condizioni mediche, il dolore cronico è il disturbo più frequentemente accompagnato da insonnia. Taylor et al. [2] hanno riportato che il dolore cronico era presente nel 50.4% dei pazienti con insonnia, contro il 18.2% di quelli senza insonnia; questa percentuale era più alta di quella dell’ipertensione (43.1% contro 18.7%), problemi gastrointestinali (33.6% contro 9.2%), disordini del respiro (24.8% contro 5.7%), cardiopatia (21.9% contro 9.5%), problemi urinari (19.7% contro 9.5%), e malattie neurologiche (7.3% contro 1.2%). Esaminiamo qui di seguito, come esempi, alcune delle più importanti condizioni che causano dolore cronico e insonnia.

La fibromialgia | Secondo l’American College of Rheumatology [3], la fibromialgia è un dolore diffuso che dura da almeno 3 mesi che si manifesta in combinazione con dolore ad almeno 11 di 18 punti specifici di sensibilità sul corpo. Molte persone con fibromialgia hanno comorbidità psichiatrica, con sintomi di depressione e ansia. Inoltre, i disturbi del sonno sono riportati molto frequentemente da questi pazienti, con difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno. Tuttavia, il problema più importante è la sensazione di stanchezza al risveglio che causa le conseguenze più pesanti per il paziente [4,5]. E’ comunque interessante notare come uno studio polisonnografico, cioè oggettivo, del sonno non sia riuscito a mostrare sostanziali differenze tra pazienti con fibromialgia e controlli normali, se non nei parametri di variabilità della frequenza cardiaca che indicavano un incremento dell’attività simpatica e una diminuzione della complessità della funzione autonomica [6]. Una caratteristica dell’EEG del sonno di questi pazienti è un’importante intrusione di attività alfa all’interno dei ritmi lenti delta del sonno nonREM [7], chiamata pattern alfa-delta. L’attività alfa-delta è accompagnata anche da una riduzione dei fusi del sonno nonREM [8] e probabilmente correla significativamente con i sintomi della fibromialgia [9]. Pertanto, appare sempre più evidente che esiste un’anomalia della microstruttura del sonno in questi pazienti e questa ipotesi è stata confermata dallo studio di Rizzi et al. [10] sul “cyclic alternating pattern”, un tipo di analisi che valuta con precisione i brevi e numerosi eventi neurofisiologici che caratterizzano la microstruttura del sonno nREM.

La ricerca epidemiologica ha mostrato che i disordini del sonno sono associati a cefalea più frequente e grave | E’ noto da tempo che il sonno sia in grado sia di provocare che di dare sollievo alla cefalea e l’epidemiologia ci suggerisce che i disordini del sonno sono associati a cefalea più frequente e grave. L’insonnia, i disturbi del respiro in sonno, i disordini del ritmo circadiano e le parasonnie sono i disturbi del sonno più frequentemente associati a cefalea [11, 12]. Un esempio importante è la cefalea presentata dai soggetti con apnee del sonno che regredisce con la correzione del disturbo del respiro in sonno. Oltre all’associazione con i disturbi del sonno, alcuni tipi specifici di cefalea, come l’emicrania, la cefalea muscolo-tensiva e quella a grappolo, mostrano un chiaro pattern crono biologico correlato anche ai processi del sonno; probabilmente questo è dovuto a strutture neuro anatomiche e processi neurochimici comuni coinvolti nella regolazione del sonno e nel determinismo della sintomatologia algica del capo. E’ opportuno ricordare che la Classificazione Internazionale dei Disordini del Sonno [1] comprende una diagnosi di “cefalea correlata al sonno”, anche nota come cefalea ipnica, che include un gruppo molto eterogeneo di sindromi algiche del capo che hanno l’unica caratteristica comune di verificarsi prevalentemente durante sonno o al risveglio. E’ molto probabile che ognuna delle condizioni comprese da questa diagnosi generica sia sovrapponibile alla stessa forma che si verifica di giorno e che quindi non si tratti di forme specifiche.

Tutti questi dati portano alla raccomandazione per gli esperti che curano pazienti con cefalea o emicrania di valutare attentamente il pattern ipnico dei pazienti per identificare e trattare adeguatamente i loro disordini.

L’insonnia in oncologia | La difficoltà di addormentamento e di mantenimento del sonno, la bassa efficienza di sonno, il risveglio precoce e l’eccessiva sonnolenza diurna sono disturbi molto frequenti nel paziente oncologico. E’ pure molto frequente la cronicizzazione di questi problemi che possono persistere anche per mesi o anni dopo la fine del trattamento antiblastico [13]. I fattori che possono influenzare il sonno di questi pazienti sono molteplici, come le alterazioni biochimiche indotte dalla proliferazione neoplastica e dai trattamenti antineoplastici, ma anche la presenza di dolore, deperimento e depressione sono altrettanto importanti. Il trattamento dell’insonnia in questi pazienti può essere importante per la possibilità di migliorarne la qualità di vita ma è spesso complesso per la necessità di considerare una serie di fattori interferenti correlati al trattamento della patologia di base. Il trattamento dell’insonnia può avere una grande importanza anche nella strategia palliativa per i malati terminali.

Curare l’insonnia potrebbe migliorare la sindrome dolorosa? | Il trattamento dell’insonnia nelle sindromi dolorose si basa prima di tutto, ove possibile, sul trattamento della sintomatologia algica; tuttavia, esistono situazioni in cui il controllo del dolore non può essere raggiunto o non è in grado di ripristinare il pattern normale di sonno. D’altra parte, il trattamento dell’insonnia potrebbe avere effetti positivi sulla comorbidità. Infatti, se da un lato è noto che la presenza d’insonnia può esacerbare il dolore, è logico pensare che una terapia efficace dell’insonnia sia potenzialmente in grado di attenuare la sintomatologia dolorosa. A questo scopo è possibile ipotizzare l’uso di strategie farmacologiche e non farmacologiche (terapia cognitivo-comportamentale), o una combinazione di queste. Tuttavia, non esistono dati sufficienti in letteratura per rispondere in modo sicuro al quesito e sono necessari studi e approfondimenti che probabilmente vedremo in un futuro vicino [14].

Bibliografia

  1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed.: Diagnostic and Coding Manual. American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois, 2005.
  2. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, Bush AJ. Sleep. 2007;30(2):213-218.
  3. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.  
    Arthritis Rheum 1990;33:160-172.
  4. Prevalence and correlates of nonrestorative sleep complaints. Ohayon MM. Arch Intern Med 2005;165:35-41.
  5. The significance, assessment, and management of nonrestorative sleep in fibromyalgia syndrome. Moldofsky H. CNS Spectr 2008;13(Suppl 5):22-26.
  6. Objective measures of disordered sleep in fibromyalgia. Chervin RD, Teodorescu M, Kushwaha R, Deline AM, Brucksch CB, Ribbens-Grimm C, Ruzicka DL, Stein PK, Clauw DJ, Crofford LJ.
    J Rheumatol 2009;36:2009-2016.
  7. Musculosketal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with ”fibrositis syndrome” and healthy subjects. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, et al. Psychosom Med 1975;37:341-351.
  8. Decreased sleep spindles and spindle activity in midlife women with fibromyalgia and pain. Landis CA, Lentz MJ, Rothermel J, et al.  Sleep 2004;27:741-750.
  9. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Roizenblatt S, Moldofsky H, Benedito-Silva AA, et al.  Arthritis Rheum 2001;44:222-230.
  10. Cyclic alternating pattern: a new marker of sleep alteration in patients with fibromyalgia? Rizzi M, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, et al. J Rheumatol 2004;31:1193-1199.
  11. Sleep and headaches. Rains JC, Poceta JS, Penzien DB. Curr Neurol Neurosci Rep 2008;8:167-175.
  12. Headache and sleep. Alberti A.  Sleep Med Rev 2006;10:431-437.
  13. Cancer-related fatigue and sleep disorders. Roscoe JA, Kaufman ME, Matteson-Rusby SE, Palesh OG, Ryan JL, Kohli S, Perlis ML, Morrow GR.  Oncologist 2007;12 (Suppl 1):35-42.
  14. Does effective management of sleep disorders improve pain symptoms? Roehrs TA, Workshop Participants. Drugs 2009;69 (Suppl 2):5-11. 

Depositato all’AIFA in data 07/03/2010 – autore dott. Raffaele Ferri – Centro per lo Studio del Sonno e dei suoi Disturbi, Dipartimento per l’Involuzione Cerebrale, IRCCS Oasi “Maria SS”, Troina (EN).

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