27 NOVEMBRE 2010: 2° GIORNATA NAZIONALE DELLA MALATTIA DI PARKINSON

Oggi in occasione della Seconda Giornata Nazionale della Malattia di Parkinson, tratteremo di “Approcci innovativi alla riabilitazione del cammino” con il Dott. Giuseppe Frazzitta, medico specialista in Neurologia e Responsabile del Laboratorio di Diagnostica e Rieducazione neuromuscolare dell’IRCCS Fondazione “S. Maugeri”, Montescano (Pavia), Esperto in Malattia di Parkinson e nostro Ospite in GALENOsalute.

 

 

La malattia di Parkinson (MP) è una malattia degenerativa che interessa i neuroni dopaminergici della substantia nigra e che determina una sintomatologia caratterizzata da rigidità, tremore, instabilità posturale e bradicinesia. Questi sintomi determinano un peggioramento delle performance motorie ed in particolare della deambulazione. I pazienti parkinsoniani presentano una riduzione dell’ampiezza ed un aumento della cadenza del passo, una riduzione della velocità del cammino, una tendenza a “trascinare” i piedi, oltre al freezing e alla festinazione. La terapia farmacologica spesso si dimostra poco efficace nell’ottimizzare questi aspetti della malattia e pertanto è nata la necessità di interventi aggiuntivi atti a migliorare la deambulazione e la qualità di vita del paziente.

La riabilitazione si è proposta in questi anni come un trattamento integrativo a basso costo e diverse tecniche di trattamento sono state in questi anni utilizzate.

La prima tecnica ad essere stata utilizzata è quella dei Cues. Si definisce cue uno stimolo esterno temporale o spaziale in grado di facilitare l’inizio ed il mantenimento di un movimento. I cues possono essere uditivi, visivi o propiocettivi. Il cue uditivo può essere il “bip” di un metronomo o il tempo di un brano musicale, il cue visivo si ottiene utilizzando delle strisce disposte sul pavimento perpendicolarmente alla direzione del cammino del paziente ed invitando lo stesso a superarle, i cue propiocettivi sono degli stimoli tattili dati ritmicamente.

In questi anni è stata dimostrata l’efficacia in particolare dei cues uditivi nel migliorare l’ampiezza e la cadenza del passo oltre alla velocità del cammino (1). Minori evidenze esistono per i cues visivi per i quali sembra che ci sia un miglioramento soprattutto per l’ampiezza del passo (2). Per gli stimoli propiocettivi non esistono in letteratura dati scientifici che ne dimostrano la validità.

In che maniera agiscono i cues? La degenerazione dopaminergica nigrostriatale determina una ipoattivazione del sistema premotorio mesiale (supplementary motor area, anterior cingulate gyrus, dorsolateral prefrontal cortex), mentre il sistema laterale (primary motor cortex, lateral premotor area) è relativamente preservato e, attivato dai cues, può compensare il deficit del “self-paced movements”. L’utilizzo di cues permette al paziente di concentrarsi sul suo movimento, trasformandolo da automatico in volontario. In conclusione, i cues permettono di attivare il sistema laterale evitando così di utilizzare per l’esecuzione e il mantenimento del movimento il sistema premotorio mesiale la cui via passa attraverso i gangli della base interessati dal processo degenerativo (3).

L’altra tecnica utilizzata per migliorare la deambulazione dei pazienti parkinsoniani è il treadmill training. Nel 2000 Miyai e collaboratori dimostrarono che pazienti affetti da MP e sottoposti ad un ciclo con treadmill training con allevio di carico presentavano, dopo 4 settimane di trattamento, un miglioramento più spiccato rispetto ad un gruppo di controllo che effettuava solo un trattamento di fisioterapia convenzionale (4).

Nel 2007 un’altro studio dimostrava che il treadmill training, questa volta senza allevio di carico, era in grado di determinare un miglioramento della deambulazione nei pazienti affetti da MP e che questo miglioramento persisteva al follow up effettuato dopo 4 settimane (5).

Recentemente una revisione Cochrane ha evidenziato che l’uso del treadmill training nei pazienti con MP si è dimostrato in grado di migliorare in maniera significativa sia la velocità del cammino che l’ampiezza del passo (6).

Il treadmill tarining agisce come un cue esterno in grado di normalizzare i parametri del passo e di migliorare l’azione dei circuiti neuronali che contribuiscono al gait pacing . E’ stato inoltre ipotizzato che il treadmill training favorisca una “riorganizzazione corticale”, in particolare nell’area supplementare motoria, e che questa riorganizzazione possa essere alla base dei miglioramenti presentati dai pazienti (4).

Il nostro gruppo ha recentemente sviluppato una tecnica di associazione del treadmill training con un cue visivo e uditivo e ha testato questa metodica in un gruppo di pazienti affetti da MP e che presentavano un freezing della marcia (FOG) durante la fase “on”. Lo studio è stato effettuato confrontando questa metodica con una tradizionale che utilizzava la sola associazione di un cue visivo e uditivo. I pazienti di entrambi i gruppi venivano sottoposti ad un trattamento di 20 minuti al giorno, 5 giorni alla settimana, per 4 settimane. Al termine del trattamento i pazienti dei due gruppi avevano presentato un miglioramento statisticamente significativo dei parametri utilizzati per la valutazione, ma i pazienti che associavano ai cues il treadmill presentavano dei dati significativamente migliori. In particolare i metri che i pazienti che avevano effettuato il trattamento sperimentale percorrevano al termine del trattamento al 6 minutes walking test erano 351 contro i 283 del gruppo tradizionale. Questa quantità di metri percorsi è sovrapponibile ai metri percorsi nello stesso test da un soggetto sano parametrato per età. Contestualmente il punteggio al Freezing of gait questionnaire (FOGQ) era passato da 11.6 a 6.5 punti contro i 7.7 punti del gruppo tradizionale (7). Riteniamo quindi che l’associazione delle diverse tecniche riabilitative sia in grado di determinare dei miglioramenti della deambulazione più significativi di quelli ottenuti con le stesse tecniche utilizzate singolarmente.

L’Action observation è una tecnica che si è dimostrata essere in grado di migliorare l’efficacia del trattamento riabilitativo nei pazienti con esiti di ictus cerebri (8). Le aree motorie corticali sono attivate non solo durante l’esecuzione del gesto, ma anche durante l’immaginazione dello stesso o semplicemente durante l’osservazione. Su questa base è possibile ipotizzare che la action observation possa giocare un ruolo nel riapprendimento di sequenze motorie, probabilmente attraverso il mirror neuron system. Utilizzando questi principi, Abbruzzese e collaboratori hanno recentemente testato in uno studio randomizzato l’efficacia dell’associazione dell’action observation e della riabilitazione sul FOG. Dall’analisi dei dati al termine delle 4 settimane di trattamento è emerso che i pazienti del gruppo che associava l’action observation e la riabilitazione presentavano al FOGQ un punteggio più basso, rispetto ai pazienti che effettuavano solo la riabilitazione, anche se la differenza tra i due gruppi non raggiungeva una significatività statistica.. In particolare i pazienti presentavano un miglioramento più significativo del FOG all’inizio della marcia e nei cambi di direzione, mentre non c’erano differenze sostanziali per il FOG legato alla presenza di un ostacolo. Una differenza significativa del FOG fra i 2 gruppi a favore del trattamento sperimentale si aveva invece al termine del follow up di 4 settimane, indice di una efficacia migliore del trattamento sperimentale, probabilmente legata ad un potenziamento della capacità di riapprendere il movimento legata all’action observation (9).

Diversi trattamenti sono stati utilizzati in questi per il trattamento della deambulazione nei pazienti con MP, con risultati che, come nel caso del treadmill training, hanno ricevuto un riconoscimento dalla Cochrane Library. Rimane da definire un percorso condiviso che permetta di uniformare i diversi approcci riabilitativi al fine di offrire al paziente il miglior trattamento possibile per le sue problematiche della deambulazione.

 Prenota un Appuntamento con il dott. Frazzitta chiamando il 0923716110.

 

 

Bibliografia

Ellis T., Goede CJ, Feldman R, Wolters EC, Kwakkel G, Wageenar RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2005; 4:626-632.

Van Wegem E, Lim I, de Goede C et al. The effects of a visual rhythms and optic flow on stride patterns with Parkinson’s disease. Parkisnonism Realt Disord 2006;12(1):21-27

McIntosh GC, Brown SH, Rice RR et al. Rhythmic auditory-motor facilitation of gait patterns in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62:22-26.

Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, Kang J. Treadmill training with body weight support: its effect on Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 849-852.

Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients with Parkinson’s disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1154-1158.

Mehrholz J, friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; 20(1):CD007830.

Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson’s disease with freezing: A comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training. Mov Disord. 2009 Jun 15;24(8):1139-43

Ertelt D, Small S, Solodkin A et al. Action observation has a positive impact on rehabilitation of motor deficits after stroke. Neuroimage 2007;36(suppl 2):164-173.

Pelosin E, Avanzion L, Bove M, Stramesi P, Nieuwboer A, Abbruzzese G. Action observation improbe freezing of gait in patients with Parkinson’s disease. Neurorehabil Neural Repair 2010 May 7 [Epub ahead of print]


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