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La terapia per l’Epatite C è in declino negli USA: vi saranno più decessi!

Solo una frazione dei 3,9 milioni di americani infettati dal virus dell’epatite C (HCV) – 663.000 persone – sono stati sottoposti a terapia antivirale tra il 2002 ed il 2007, e le percentuali di trattamento stanno diminuendo. In base ad una recente ricerca pubblicata online il 24 novembre dalla rivista Hepatology, se questa tendenza dovesse continuare tra oggi ed il 2030, si potranno prevenire solo il 14,5% dei decessi dovuti a problemi epatici correlati con l’epatite C. Michael I. Volk dell’Università del Michigan, Ann Arbor, ed altri scrivono: “Nelle ultime due decadi vi sono stati dei miglioramenti significativi nei trattamenti per l’HCV. La terapia di combinazione con Interferone Peghilato e Ribavirina può ora ottenere un tasso di risposta virologica mantenuto nel tempo (SVR) nel 50% dei pazienti, contro il 17% ottenuto con il solo interferone. I pazienti che presentano una risposta virologica mantenuta nel tempo (SVR) possono beneficiare di una remissione a lungo termine della malattia, con una mortalità correlata a cause epatiche comparabile a quella della popolazione generale. Le problematiche causate in futuro dal HCV potrebbero essere ridotte dalla terapia antivirale, ma tuttavia il suo utilizzo rimane limitato. Gli obiettivi di questo studio sono stati di determinare quanti pazienti con infezione da HCV sono sottoposti ad una terapia antivirale negli Stati Uniti, di stimare l’effetto sulla salute pubblica di questi tassi di trattamento, e di identificare le barriere per il trattamento. I ricercatori hanno prima ottenuto dalla Wolters Kluwer Inc. (che gestisce un audit elettronico delle farmacie negli USA) i dati sul numero di nuove prescrizioni per interferone peghilato effettuate negli anni dal 2002 al 2007. Hanno quindi utilizzato un modello markoviano dell’epatite C cronica negli USA dal 2002 al 2030 per stimare il numero di decessi correlati a cause epatiche che saranno prevenuti dall’attuale tasso di trattamento. Hanno infine utilizzato i dati del questionario di follow-up sull’epatite C forniti dall’indagine nazionale sulla salute e la nutrizione (National Health and Nutrition Evaluation Survey – NHANES Hepatitis C Follow-Up Questionnaire) per studiare le ragioni per cui non viene effettuato il trattamento. I ricercatori hanno trovato che sono state effettuate 126.000 nuove prescrizioni per prodotti di interferone peghilato nel 2002 ma che negli anni seguenti fino al 2007 tale numero è diminuito fino ad 83.000 prescrizioni all’anno. Gli autori dello studio hanno effettuato delle proiezioni che stimano che, se questo trend dovesse continuare, i pazienti trattati da qui al 2030 saranno meno di meno di 1,4 milioni. I risultati del questionario NHANES mostrano che la principale barriera al trattamento è la mancata diagnosi del HCV. Dei 166 intervistati, 69 hanno riferito di non essere al corrente di avere una epatite C. 12 degli intervistati non hanno consultato un medico ed 8 hanno rifiutato il trattamento. Solo 11 sono stati sottoposti a trattamento. Gli autori dello studio scrivono che: “Questo suggerisce che la principale barriera al trattamento è l’insuccesso nella diagnosi del HCV; la seconda pare essere la mancanza di un’indicazione da parte di un medico di sottoporsi a trattamento”. Vi è una prevalenza di maschi rispetto alle femmine tra coloro che non sono coscienti della loro diagnosi di infezione (rischio relativo [OR] 2,2; intervallo di confidenza [CI] 95%, 1,06 – 4,5), ed i maschi sono anche meno frequentemente consigliati di iniziare una terapia da parte del loro medico (OR, 0.36; 95% CI, 0.16 – 0.80). Comunque, maschi e femmine hanno avuto identiche percentuali di trattamento.
Gli autori dello studio riferiscono che la mancanza di assicurazione sanitaria è una importante barriera sia alla diagnosi che al trattamento. Gli intervistati senza assicurazione sanitaria sono quelli che hanno meno probabilità di essere coscienti della loro diagnosi (OR 4.8; 95% CI, 1.8 – 12.7) e quelli che hanno meno probabilità di essere sottoposti a trattamento (OR 0.3; 95% CI 0.03 – 2.6). Gli autori scrivono che tale mancanza di assicurazione sanitaria pone una “ovvia” barriera alla diagnosi ed al trattamento. “Nel 2001, il 30% dei pazienti con HCV erano non assicurati, e questo numero è probabilmente aumentato da allora”. Gli autori suggeriscono che un altro fattore che potrebbe limitare la presa di coscienza dell’infezione da HCV è la mancanza di raccomandazioni (linne guida) da parte della US Preventive Services Task Force sulla necessità di effettuare uno screening di routine. Per questa ragione i medici potrebbero considerare di bassa priorità l’identificazione dei fattori di rischio ed il test per l”HCV. I ricercatori notano anche che la conoscenza della malattia è limitata tra i medici di base e scrivono che “Per questa ragione, l’aumento del numero dei pazienti diagnosticati richiederà allo stesso tempo una educazione sia del pubblico che dei medici, così come richiederà l’attenzione al peggioramento del problema delle persone senza assicurazione sanitaria negli USA”. Le limitazioni dello studio includono l’utilizzo di una singola base dati, che potrebbe causare una sottostima del reale numero di pazienti sottoposti a trattamento per l’HCV, ed il fatto che il questionario NHANES di follow up sull’epatite C non fornisce adeguate informazioni a riguardo dei test diagnostici e dei trattamenti per l’epatite C. Gli autori aggiungono inoltre che le previsioni sugli andamenti futuri possono essere poco accurate. Gli autori concludono che lo sviluppo futuro o il miglioramento dei farmaci non avrà molto effetto sugli esiti dell’infezione da HCV a meno che non vi sia una maggiore percentuale di pazienti diagnosticati e indirizzati al trattamento. “Sono necessari degli sforzi maggiori da parte della sanità pubblica per aumentare l’accesso alla terapia antivirale per i pazienti con HCV“.

 (Info 220410)

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I tumori neuroendocrini: nuove frontiere

I tumori neuroendocrini (NET nella dizione inglese) sono una patologia rara, due casi ogni 100mila italiani l’anno, derivano da cellule neuroendocrine e possono interessare ogni organo o tessuto del corpo umano. Colpiscono gli uomini così come le donne e aggrediscono sia adulti sia bambini, benché siano più numerosi fra gli adulti 40-45enni e gli anziani 70-75enni. Quello che è certo è che i tumori neuroendocrini hanno mostrato negli ultimi 30 anni un continuo aumento di incidenza, mentre la loro sopravvivenza a 5 anni nel complesso non è migliorata col passare del tempo e delle ricerche. E’ quanto emerge dai dati del registro Americano.

I sintomi con cui questi tumori si presentano sono spesso aspecifici, ciò può condizionare un ritardo nella diagnosi. Se individuati in tempo e trattati bene questi tumori possono essere guaribili, ma i pazienti sono ancora troppo spesso, orfani di cure. La diagnosi precoce riguarda appena il 35-40% dei casi. I tumori neuroendocrini sono ancora poco conosciuti, di difficile approccio diagnostico e terapeutico. Attualmente non esistono sistemi classificativi e di stadiazione uniformemente condivisi. Recentemente alcuni esperti della European Neuroendocrine Tumor Society hanno proposto un nuovo sistema classificativo, simile a quello generalmente utilizzato per altre neoplasie, basato sul sistema TNM, ovvero che considera l’estensione del tumore primitivo (T), la presenza di secondarismi linfonodali (N) e di metastasi a distanza (M) , dividendo i tumori in stadi (stadio I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IV). Da alcune esperienze, tuttavia ancora limitate, sembrerebbe emergere una miglior correlazione di questo nuovo sistema classificativo TNM con la sopravvivenza rispetto alla precedente classificazione WHO. Il sistema classificativo TNM inoltre introduce nella classificazione dei NET il “grading”, sulla base del numero di mitosi e della percentule di antigene di proliferazione Ki-67, fornendo un ulteriore importante elemento prognostico, che può aiutare il clinico anche per decidere il tipo di condotta terapeutica da adottare.

Nuove terapie nei tumori neuroendocrini

Ashley Grossman dell’Università di Londra, Presidente dell’Associazione Europea di Neuroendocrinologia. Come ha messo in evidenza Ashley Grossman nella sua relazione, le nuove terapie attualmente in studio nell’ambito dei NET sono: pasireotide, temozolamide, RAD001, imatinib, sunitinib, bevacizumab.

I tumori neuroendocrini metastatici: la bioterapia

La bioterapia con analoghi della somatostatina e interferone ha come obiettivo principale quello di controllare la sintomatologia da iperincrezione ormonale, migliorando la qualità della vita e di migliorare la sopravvivenza riducendo la secrezione di ormoni e rallentando la progressione della crescita tumorale. In commercio sono disponibili diverse formulazioni di analogo della somatostatina: octreotide somministrabile per via sc più volte nel corso della giornata, le forme long acting lanreotide LA e octreotide LAR somministrabili per via intramuscolare ogni 2 o 4 settimane e il lanreotide autogel somministrabile per via sc profonda ogni 4-6 settimane. Gli analoghi della somatostatina sono farmaci che agiscono legandosi ai recettori della somatostatina e in particolar modo al sottotipo recettoriale 2. Il razionale del loro impiego clinico è l’espressione nei tumori neuroendocrini dei recettori della somatostatina. Mentre è indiscussa l’efficacia di questi farmaci nel controllo della sintomatologia e della ipersecrezione ormonale, una riduzione della massa tumorale si può ottenere solo nel 3-7% dei casi. E’ però anche vero che se si considerano solo gli studi condotti su pazienti con malattia in progressione, l’impiego degli analoghi della somatostatina permette una stabilizzazione di malattia nel 26-75% dei casi per 6-24 mesi. In quei pochi studi in cui viene valutato l’impatto degli analoghi della somatostatina sulla sopravvivenza sembrerebbe esserci un aumento della sopravvivenza nei pazienti trattati con analoghi della somatostatina. Attualmente non sono ancora stati individuati fattori predittivi certi di risposta alla terapia con analoghi della somatostatina.

Trattamento chirurgico delle metastasi e trapianto di fegato

Si è soffermato sul trattamento chirurgico delle metastasi e trapianto di fegato il professor Luciano Giorgio De Carlis, Responsabile della Struttura Semplice Trapianto di Fegato presso l’A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda, intervenuto alla Tavola rotonda sulla gestione dei tumori neuroendocrini metastatici. Circa il 46-93% dei pazienti con tumore neuroendocrino sviluppa metastasi epatiche che in 2/3 dei casi sono multiple e bilobari. Per il loro trattamento disponiamo di provvedimenti medici, chemioterapici, radiologi e chirurgici. I trattamenti chirurgici prevedono la resezione epatica con intento curativo o palliativo e il trapianto di fegato con intento curativo. La resezione epatica radicale (con asportazione di >90% della massa tumorale) raddoppia la percentuale di sopravvivenza a 5 anni, mentre l’asportazione <90% della massa tumorale appare sovrapponibile ai paziente non resecati, anche se può portare ad una vantaggio sulla sintomatologia. La resezione epatica è gravata da un’alta percentuale di recidive. Il trapianto di fegato può essere considerato solo se vengono rispettati alcuni requisiti stringenti quali la conferma istologica della natura e del grading del tumore primitivo (carcinoide; basso grado), l’invasione metastatica del parenchima < 50%, una malattia stabile negli ultimi 6 mesi prima del trapianto, un’età <55 anni, l’assenza di malattia extraepatica (ad eccezione dei linfonodi asportabili), la completa asportazione del tumore primitivo. I risultati del trapianto di fegato appaiono incoraggianti e in alcune esperienze si ottiene una sopravvivenza a 5 anni del 90% e una sopravvivenza libera da malattia a 5 anni del 77%. Tuttavia esistono ancora dei limiti, quali l’assenza di linee guida di riferimento (selezione dei pazienti, criteri di trapiantabilità) e l’assenza di fattori prognostici noti, inoltre i risultati delle varie casistiche a confronto appaiono molto contrastanti.

Terapie innovative chirurgiche

Nel 1996 Gagner ha introdotto anche per le lesioni del pancreas endocrino la tecnica chirurgica laparoscopica ovvero quella che viene definita chirurgia mini invasiva. Come ha messo in evidenza nella sua relazione il Dottor Marco Boniardi Dirigente Medico di primo livello SC Chirurgia Generale e videolaparoscopia AO Ospedale Niguarda Cà Granda Milano, tale approccio chirurgico offre degli indiscussi vantaggi rispetto alla chirurgia laparotomia tradizionale: è una procedura associata ad un minor trauma di parete, permette una riduzione del dolore postoperatorio, della degenza ospedaliera postoperatoria ed un ritorno più precoce alla vita sociale-lavorativa. A fare una panoramica sulle nuove terapie chirurgiche è stato il dottor Marco Boniardi. Questi ha sottolineato come alcuni tumori neuroendocrini pancreatici hanno caratteristiche che rendono le lesioni canditati ideali per l’approccio mininvasivo (lesione unica, di piccole dimensioni, di natura benigna). In particolar modo in circa 90% dei casi di insulinoma sono presenti queste caratteristiche; pertanto l’insulinoma costituisce la neoplasia endocrina pancreatica più frequentemente trattata con l’approccio mininvasivo. Sono invece controindicazioni all’approccio mininvasivo: le lesioni multiple diffuse (neoplasia endocrina multipla di tipo I, MEN I), la sospetta malignità con infiltrazione vascolare o linfoadenopatia secondaria, eventuali pregresse laparotomie a carico dell’addome superiore, la diatesi coagulativa, le pneumopatie restrittive. La tecnica laparoscopica può anche essere associata alla chirurgia robotica che offre considerevoli vantaggi quali una visione tridimensionale, la stabilità dell’immagine e una migliore manovrabilità degli strumenti robotici.

Il carcinoide bronchiale

Il polmone rappresenta una delle sedi più frequenti dei tumori endocrini. Circa il 25% di tutti i carcinoidi origina nel polmone; sebbene solo 1-2% di tutti i tumori del polmone è costituito da carcinoidi. La maggior parte dei carcinoidi bronchiali appartiene al gruppo dei carcinoidi tipici (76-89%). Spesso i carcinoidi bronchiali sono riscontrati ad uno stadio iniziale e la chirurgia può essere fatta con intento curativo. Numerosi studi hanno ricercato eventuali fattori prognostici (tipo istologico, metastasasi linfonodali, Ki-67, numero di mitosi, sede del tumore, dimensione del tumore, tipo di intervento chirurgico, ecc) nell’ambito dei carcinoidi bronchiali con risultati non sempre univoci. Per lo più vi è accordo nell’individuare nel tipo istologico (carcinoide tipico vs atipico) il principale elemento prognostico di sopravvivenza. Il coinvolgimento linfonodale sembrerebbe avere un impatto prognostico soprattutto nel carcinoide atipico. La terapia chirurgica rappresenta l’opzione terapeutica principale dei carcinoidi bronchiali. L’impiego di una procedura endoscopica ha una applicazione limitata in quei pazienti non candidabili ad una procedura chirurgica, anche se è stato ipotizzato un impiego in carcinoidi bronchiali di piccole dimensioni, a crescita intraluminale, senza evidenza radiologica di infiltrazione extraluminale e/o invasione linfonodale.

Fonte: Prevenzione Tumori

Epatite C: nuove speranze di cura

La terapia a base di peginterferone alfa-2a nella cura dell`epatite C comporta successi maggiori rispetto ai trattamenti basati su altri interferoni peghilati (vengono chiamati così gli interferoni di nuova generazione che rilasciano gradualmente nel sangue la sostanza antivirale). La scoperta, fatta da un gruppo di studiosi dell`Università di Milano Policlinico guidati da Massimo Colombo, direttore della cattedra di Gastroenterologia, è stata resa nota a San Francisco nel corso dell`ultimo incontro dell`American Association for the Study of the Liver Disease.
L`epatite C (HCV) è la forma più comune d`infezione cronica trasmessa per via ematica e si trasmette principalmente attraverso il sangue e i prodotti ematici. Sono 180 milioni i malati cronici di Hcv a livello mondiale (1 milione e 800 mila in Italia), con una prevalenza quattro volte superiore rispetto all`Hiv. L`epatite C è la principale causa di cirrosi, cancro del fegato e insufficienza epatica. Quattro sono i genotipi che caratterizzano l`epatite C in Italia: i genotipi denominati “1” e “2” sono più frequenti, mentre il “3” e il “4” sono meno comuni. Tra gli interferoni peghilati di ultima generazione, spiega Colombo, due sono in particolare le molecole – considerate equivalenti dalla comunità scientifica – che vengono utilizzate per la cura dell`epatite C: l`alfa-2a e l`alfa-2b. “Nonostante per il ministero della Salute siano equivalenti, le due molecole sono in realtà molto diverse tra loro e, una volta nel sangue, si comportano in maniera completamente differente”. È da questa constatazione che è nata l`idea dello studio, durato cinque anni.
I ricercatori hanno quindi reclutato 431 pazienti affetti da epatite C che sono poi stati divisi – in maniera del tutto casuale – in due gruppi. Al primo gruppo è stato poi assegnato il trattamento a base di peginterferone alfa-2a, mentre al secondo è stata riservata la cura con il peginterferone alfa-2b; in entrambi i casi, spiega l`esperto, in combinazione con la ribavirina, “che consolida l`attività antivirale dell`interferone”. I due gruppi di pazienti erano rigorosamente uniformi nella composizione: in entrambi i raggruppamenti si potevano infatti trovare, distribuiti equamente, persone affette anche da cirrosi, individui con differenti cariche virali e soggetti affetti da tutti e quattro i genotipi che danno origine all`epatite C.
I risultati dello studio hanno dimostrato che “in quanto a sicurezza e tollerabilità – spiega Colombo – i due trattamenti sono perfettamente equivalenti”. La differenza, però, è nel numero di guarigioni: “Per quanto riguarda il genotipo 1, che costituisce insieme al genotipo 2 circa il 75% di tutti i pazienti analizzati, la percentuale di casi risolti nel caso della terapia con il peginterferone alfa-2a è del 48%, mentre la percentuale scende al 32% con la cura a base di peginterferone alfa-2b. I risultati di questo studio – conclude Colombo – dimostrano che le percentuali di successo del trattamento nel mondo reale possono essere comparabili a quelle ottenute nei trial clinici e che i regimi di trattamento con peginterferone alfa-2a consentono a un numero assai più elevato di pazienti di raggiungere la guarigione“. 

fonte SALUTE24.it

Verso un cocktail di farmaci contro l’epatite C

Una combinazione di diverse terapie simile quelle utilizzate nei casi di infezione da HIV potrebbe essere il migliore trattamento per il virus dell’epatite C (HCV).
È quanto affermano i ricercatori dell’
Università di Leeds in base a uno studio che ha avuto come oggetto la proteina chiamata p7. Le analisi, infatti, hanno rivelato che le differenze genetiche nella codifica della proteina fra diversi ceppi virali sono in grado di alterare la sensibilità del virus ai farmaci che ne bloccano la funzionalità. La proteina p7, secondo le attuali conoscenze, riveste un ruolo importante nella diffusione dell’HCV in tutto il corpo e rappresenta un bersaglio terapeutico potenziale per aggredire il virus.
Il suo ruolo è stato scoperto nel 2003 da Steve Griffin, Mark Harris e Dave Rowlands della Facoltà di scienze biologiche della stessa università.
“Una delle sfide nella ricerca di nuovi trattamenti per il virus è la loro capacità di cambiare costantemente il loro corredo genetico”, ha spiegato Harris. “La nostra ricerca mostra che non sarebbe adatto adottare un approccio univoco per il trattamento dell’HCV con inibitori della proteina p7; riteniamo invece che diversi trattamenti in combinazione potrebbero avere una maggiore efficacia, dal momento che potrebbero tenere conto della variabilità di tale proteina.”
Si calcola che nel mondo circa 180 milioni di persone siano affette dal virus HCV, un patogeno che causa un’infiammazione del fegato che può portare a un’insufficienza epatica o a un tumore.
Il virus si diffonde per contatto con sangue infetto o altri fluidi biologici, è in larga parte asintomatico nelle prime fasi d’infezione e per esso non è ancora disponibile un vaccino. L’attuale trattamento standard prevede la somministrazione di farmaci antivirali non specifici ad ampio spettro.
In quest’ultimo studio Griffin e Harris hanno esaminato la risposta dell’HCV a un’ampia gamma di composti tra cui la ben nota molecola antivirale rimantadina, che ha come bersaglio una proteina simile del virus dell’influenza. Si è così riscontrato come l’efficacia del farmaco dipenda in effetti dalla variabilità genetica della proteina p7.”La nostra attenzione si è concentrata sulla rimantadina per verificare i suoi effetti poiché la p7 ha un ruolo simile a un’altra proteina trovata nel virus dell’influenza”, ha commentato Griffin. “Sebbene la rimantadina funzioni bene il laboratorio, ora abbiamo bisogno di sviluppare nuovi farmaci diretti specificamente contro la p7, e dovremmo sviluppare ulteriormente questo approccio per le future terapie.”

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