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27 NOVEMBRE 2010: 2° GIORNATA NAZIONALE DELLA MALATTIA DI PARKINSON

Oggi in occasione della Seconda Giornata Nazionale della Malattia di Parkinson, tratteremo di “Approcci innovativi alla riabilitazione del cammino” con il Dott. Giuseppe Frazzitta, medico specialista in Neurologia e Responsabile del Laboratorio di Diagnostica e Rieducazione neuromuscolare dell’IRCCS Fondazione “S. Maugeri”, Montescano (Pavia), Esperto in Malattia di Parkinson e nostro Ospite in GALENOsalute.

 

 

La malattia di Parkinson (MP) è una malattia degenerativa che interessa i neuroni dopaminergici della substantia nigra e che determina una sintomatologia caratterizzata da rigidità, tremore, instabilità posturale e bradicinesia. Questi sintomi determinano un peggioramento delle performance motorie ed in particolare della deambulazione. I pazienti parkinsoniani presentano una riduzione dell’ampiezza ed un aumento della cadenza del passo, una riduzione della velocità del cammino, una tendenza a “trascinare” i piedi, oltre al freezing e alla festinazione. La terapia farmacologica spesso si dimostra poco efficace nell’ottimizzare questi aspetti della malattia e pertanto è nata la necessità di interventi aggiuntivi atti a migliorare la deambulazione e la qualità di vita del paziente.

La riabilitazione si è proposta in questi anni come un trattamento integrativo a basso costo e diverse tecniche di trattamento sono state in questi anni utilizzate.

La prima tecnica ad essere stata utilizzata è quella dei Cues. Si definisce cue uno stimolo esterno temporale o spaziale in grado di facilitare l’inizio ed il mantenimento di un movimento. I cues possono essere uditivi, visivi o propiocettivi. Il cue uditivo può essere il “bip” di un metronomo o il tempo di un brano musicale, il cue visivo si ottiene utilizzando delle strisce disposte sul pavimento perpendicolarmente alla direzione del cammino del paziente ed invitando lo stesso a superarle, i cue propiocettivi sono degli stimoli tattili dati ritmicamente.

In questi anni è stata dimostrata l’efficacia in particolare dei cues uditivi nel migliorare l’ampiezza e la cadenza del passo oltre alla velocità del cammino (1). Minori evidenze esistono per i cues visivi per i quali sembra che ci sia un miglioramento soprattutto per l’ampiezza del passo (2). Per gli stimoli propiocettivi non esistono in letteratura dati scientifici che ne dimostrano la validità.

In che maniera agiscono i cues? La degenerazione dopaminergica nigrostriatale determina una ipoattivazione del sistema premotorio mesiale (supplementary motor area, anterior cingulate gyrus, dorsolateral prefrontal cortex), mentre il sistema laterale (primary motor cortex, lateral premotor area) è relativamente preservato e, attivato dai cues, può compensare il deficit del “self-paced movements”. L’utilizzo di cues permette al paziente di concentrarsi sul suo movimento, trasformandolo da automatico in volontario. In conclusione, i cues permettono di attivare il sistema laterale evitando così di utilizzare per l’esecuzione e il mantenimento del movimento il sistema premotorio mesiale la cui via passa attraverso i gangli della base interessati dal processo degenerativo (3).

L’altra tecnica utilizzata per migliorare la deambulazione dei pazienti parkinsoniani è il treadmill training. Nel 2000 Miyai e collaboratori dimostrarono che pazienti affetti da MP e sottoposti ad un ciclo con treadmill training con allevio di carico presentavano, dopo 4 settimane di trattamento, un miglioramento più spiccato rispetto ad un gruppo di controllo che effettuava solo un trattamento di fisioterapia convenzionale (4).

Nel 2007 un’altro studio dimostrava che il treadmill training, questa volta senza allevio di carico, era in grado di determinare un miglioramento della deambulazione nei pazienti affetti da MP e che questo miglioramento persisteva al follow up effettuato dopo 4 settimane (5).

Recentemente una revisione Cochrane ha evidenziato che l’uso del treadmill training nei pazienti con MP si è dimostrato in grado di migliorare in maniera significativa sia la velocità del cammino che l’ampiezza del passo (6).

Il treadmill tarining agisce come un cue esterno in grado di normalizzare i parametri del passo e di migliorare l’azione dei circuiti neuronali che contribuiscono al gait pacing . E’ stato inoltre ipotizzato che il treadmill training favorisca una “riorganizzazione corticale”, in particolare nell’area supplementare motoria, e che questa riorganizzazione possa essere alla base dei miglioramenti presentati dai pazienti (4).

Il nostro gruppo ha recentemente sviluppato una tecnica di associazione del treadmill training con un cue visivo e uditivo e ha testato questa metodica in un gruppo di pazienti affetti da MP e che presentavano un freezing della marcia (FOG) durante la fase “on”. Lo studio è stato effettuato confrontando questa metodica con una tradizionale che utilizzava la sola associazione di un cue visivo e uditivo. I pazienti di entrambi i gruppi venivano sottoposti ad un trattamento di 20 minuti al giorno, 5 giorni alla settimana, per 4 settimane. Al termine del trattamento i pazienti dei due gruppi avevano presentato un miglioramento statisticamente significativo dei parametri utilizzati per la valutazione, ma i pazienti che associavano ai cues il treadmill presentavano dei dati significativamente migliori. In particolare i metri che i pazienti che avevano effettuato il trattamento sperimentale percorrevano al termine del trattamento al 6 minutes walking test erano 351 contro i 283 del gruppo tradizionale. Questa quantità di metri percorsi è sovrapponibile ai metri percorsi nello stesso test da un soggetto sano parametrato per età. Contestualmente il punteggio al Freezing of gait questionnaire (FOGQ) era passato da 11.6 a 6.5 punti contro i 7.7 punti del gruppo tradizionale (7). Riteniamo quindi che l’associazione delle diverse tecniche riabilitative sia in grado di determinare dei miglioramenti della deambulazione più significativi di quelli ottenuti con le stesse tecniche utilizzate singolarmente.

L’Action observation è una tecnica che si è dimostrata essere in grado di migliorare l’efficacia del trattamento riabilitativo nei pazienti con esiti di ictus cerebri (8). Le aree motorie corticali sono attivate non solo durante l’esecuzione del gesto, ma anche durante l’immaginazione dello stesso o semplicemente durante l’osservazione. Su questa base è possibile ipotizzare che la action observation possa giocare un ruolo nel riapprendimento di sequenze motorie, probabilmente attraverso il mirror neuron system. Utilizzando questi principi, Abbruzzese e collaboratori hanno recentemente testato in uno studio randomizzato l’efficacia dell’associazione dell’action observation e della riabilitazione sul FOG. Dall’analisi dei dati al termine delle 4 settimane di trattamento è emerso che i pazienti del gruppo che associava l’action observation e la riabilitazione presentavano al FOGQ un punteggio più basso, rispetto ai pazienti che effettuavano solo la riabilitazione, anche se la differenza tra i due gruppi non raggiungeva una significatività statistica.. In particolare i pazienti presentavano un miglioramento più significativo del FOG all’inizio della marcia e nei cambi di direzione, mentre non c’erano differenze sostanziali per il FOG legato alla presenza di un ostacolo. Una differenza significativa del FOG fra i 2 gruppi a favore del trattamento sperimentale si aveva invece al termine del follow up di 4 settimane, indice di una efficacia migliore del trattamento sperimentale, probabilmente legata ad un potenziamento della capacità di riapprendere il movimento legata all’action observation (9).

Diversi trattamenti sono stati utilizzati in questi per il trattamento della deambulazione nei pazienti con MP, con risultati che, come nel caso del treadmill training, hanno ricevuto un riconoscimento dalla Cochrane Library. Rimane da definire un percorso condiviso che permetta di uniformare i diversi approcci riabilitativi al fine di offrire al paziente il miglior trattamento possibile per le sue problematiche della deambulazione.

 Prenota un Appuntamento con il dott. Frazzitta chiamando il 0923716110.

 

 

Bibliografia

Ellis T., Goede CJ, Feldman R, Wolters EC, Kwakkel G, Wageenar RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2005; 4:626-632.

Van Wegem E, Lim I, de Goede C et al. The effects of a visual rhythms and optic flow on stride patterns with Parkinson’s disease. Parkisnonism Realt Disord 2006;12(1):21-27

McIntosh GC, Brown SH, Rice RR et al. Rhythmic auditory-motor facilitation of gait patterns in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62:22-26.

Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, Kang J. Treadmill training with body weight support: its effect on Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 849-852.

Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients with Parkinson’s disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1154-1158.

Mehrholz J, friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M. Treadmill training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; 20(1):CD007830.

Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson’s disease with freezing: A comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training. Mov Disord. 2009 Jun 15;24(8):1139-43

Ertelt D, Small S, Solodkin A et al. Action observation has a positive impact on rehabilitation of motor deficits after stroke. Neuroimage 2007;36(suppl 2):164-173.

Pelosin E, Avanzion L, Bove M, Stramesi P, Nieuwboer A, Abbruzzese G. Action observation improbe freezing of gait in patients with Parkinson’s disease. Neurorehabil Neural Repair 2010 May 7 [Epub ahead of print]

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Parkinson: controllare i sintomi con la chirurgia

La chirurgia cerebrale per trattare il morbo di Parkinson è più efficace delle sole medicine. Lo ha dimostrato uno studio inglese pubblicato dalla rivista Lancet Neurology, che ha esaminato una tecnica che consiste nell’inserire degli elettrodi nel cervello che rilasciano una corrente elettrica. Questa metodologia attiva le aree che controllano il movimento, migliorando i sintomi della malattia. I ricercatori hanno studiato 366 pazienti di cui una parte ha ricevuto sia l’operazione che le medicine, e l’altra solo le medicine. Dopo un anno i soggetti del primo gruppo hanno riportato una migliore qualità della vita. “Questa non è una cura – ha precisato alla Bbc Keith Wheatley dell’University of Birmingham – quello che fa il trattamento è controllare i sintomi, il che lo rende un’opzione importante”. Lo studio è durato 10 anni, ed è il piu’ grande fino a questo momento su questa tecnica. 

Staminali: un nuovo modo per «riprogrammarle»

staminaliTrovato un nuovo metodo per la “riprogrammazione” di cellule adulte in modo da renderle simili alle cellule staminali. La ricerca è stata condotta dall’Istituto Telethon di genetica e medicina (Tigem) di Napoli, che ha individuato nella proteina Wnt – già nota per essere coinvolta in numerose fasi dello sviluppo dei vertebrati e degli invertebrati – l’elemento chiave per realizzare questa trasformazione.  Nel corso dello studio, pubblicato sulla rivista Cell Stem Cell, gli scienziati hanno utilizzato diversi tipi di cellule adulte, tra cui i fibroplasti, cellule del timo e precursori di cellule neuronali. Dopo essere state manipolate e fuse con cellule staminali embrionali in presenza della proteina Wnt, le cellule adulte hanno modificato le loro caratteristiche trasformandosi in cellule pluripotenti in grado di dare origine a cellule di tessuti diversi da quelli di partenza. “La vera novità – spiega Maria Pia Cosma, direttrice dell`Istituto Tigem – sta nella grande capacità della proteina Wnt di promuovere questa `riprogammazione`”. Attraverso la somministrazione di dosi precise della proteina per un tempo limitato, spiega la ricercatrice, un`alta percentuale di cellule adulte si è trasformata in cellule simil-staminali. Secondo il parere degli esperti dell`Istituto il nuovo metodo aprirebbe prospettive interessanti anche nella terapia di diverse patologie come il morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson e le cardiopatie, caratterizzate dalla degenerazione irreversibile di determinati tessuti.

 

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Parliamo di Malattia di Parkinson con …

Questa settimana tratteremo di MALATTIA DI PARKINSON con il dott. Giuseppe Frazzitta, medico specialista in Neurologia e Responsabile del Laboratorio di Diagnostica e Rieducazione neuromuscolare dell’IRCCS Fondazione “S. Maugeri”, Montescano (Pavia), nostro Ospite in GALENOsalute.

La malattia di Parkinson è una malattia degenerativa del sistema nervoso. E’ causata dalla degenerazione delle cellule nervose di una piccola regione del cervello chiamata sostanza nera. Tali cellule producono una sostanza chiamata dopamina necessaria alla trasmissione nervosa per un buon controllo dei movimenti, in particolare quelli automatici quali la mimica facciale, i movimenti pendolari delle braccia durante la marcia, ma anche i movimenti fini come ad esempio abbottonarsi o allacciarsi le scarpe. Non si conoscono completamente le cause della malattia. Sono sicuramente implicati sia fattori esterni, quali sostanze tossiche, che una predisposizione biologica che porta alla morte della cellula nervosa.

Sembra che | Il contatto prolungato con insetticidi, fertilizzanti e pesticidi potrebbe favorirne l’insorgenza soprattutto in agricoltori esposti a grandi quantità di tali sostanze. Certamente sono implicate alcune sostanze stupefacenti o i traumi cranici ripetuti (si pensi al caso del pugile Mohammed Alì). Esistono inoltre rari casi di forme ereditarie ad esordio giovanile dove più membri di una stessa famiglia ne sono affetti, ed alla base delle quali sono alcune mutazioni genetiche che sono state in parte identificate.

Come si formula la diagnosi? | La malattia di Parkinson si presenta con tre tipi di manifestazioni. Il tremore a riposo, prevalentemente a livello delle mani e che interessa inizialmente un solo lato. Una riduzione della velocità dei movimenti chiamata ipocinesia-acinesia: i movimenti del corpo diventano rallentati, il camminare risulta difficile, così come il vestirsi, lo scrivere, il parlare. La rigidità: il paziente lamenta di avere le gambe rigide/pesanti e la mobilizzazione passiva di un arto risulta difficile dando l’impressione di muovere un”tubo di piombo”. All’esordio tali segni clinici possono essere lievi e non è raro che la malattia non sia riconosciuta prima di mesi o addirittura anni, con gravi conseguenze a carico dei pazienti. Il tremore o la ridotta motilità possono essere erroneamente attribuiti alla fatica, all’età o ad uno stato depressivo. Un’ anamnesi accurata e soprattutto un dettagliato esame neurologico porteranno alla diagnosi finale. Gli esami neuroradiologici (TAC, NMR, PET) oltre all’anamnesi familiare, lavorativa e farmacologia sono di ausilio per escludere forme di parkinsonismo secondario a fattori vascolari, tossici, farmacologici (neurolettici ad esempio), ecc.

Come evolve la malattia di Parkinson? | L’evoluzione della malattia è molto variabile. Nella maggioranza dei casi si assiste ad un andamento lentamente progressivo. Sono possibili fluttuazioni dello stato clinico con periodi di aggravamento (magari in presenza di concomitanti patologie internistiche o infettive) seguiti da periodi di stabilizzazione. Schematicamente, si possono distinguere i seguenti stadi: Un primo stadio, detto “luna di miele”, dove i sintomi migliorano con il trattamento, interferendo poco con la vita normale. Un secondo stadio in cui compaiono problemi nella marcia e nelle attività quotidiane, che richiedono aggiustamenti della terapia e in cui il malato rimane comunque autonomo. Un terzo stadio in cui il paziente presenta difficoltà progressive nella marcia ed ha bisogno di aiuto perdendo man mano la sua autonomia. Con il passare del tempo possono comparire altri disturbi quali difficoltà ad urinare, disturbi del sonno, costipazione, depressione e deficit cognitivo.

Come si tratta la malattia di Parkinson? | Il trattamento consiste nel “supplire” la dopamina mancante con l’uso di farmaci che ne riproducono gli effetti. Essi risultano molto efficaci almeno all’esordio della malattia. Dopo qualche anno può comparire una sorta di “fenomeno di esaurimento” dell’efficacia del farmaco con conseguente variazione degli effetti del trattamento. La durata del beneficio di ogni singola dose si può abbreviare e possono comparire blocchi motori o movimenti involontari. Bisogna a tal punto cambiare terapia o associare più farmaci. Il mantenimento di un’attività fisica e la riabilitazione neurologica sono essenziali per ritardare l’insorgenza della forma avanzata e complicata della malattia. In particolare un adeguato trattamento Neuroriabilitativo presso centri specializzati può permettere al paziente affetto da Malattia di Parkinson di mantenere il più a lungo possibile la propria autonomia personale e di ridurre al minimo gli aggiustamenti farmacologici al fine di evitare le complicanze legate all’uso di questi farmaci. La fisioterapia può permettere la riduzione delle retrazioni muscolari, mantenere la funzionalità del rachide, migliorare l’equilibrio negli spostamenti e il mantenimento di una deambulazione il più possibile normale. L’ergoterapia può migliorare l’autonomia nelle attività del vivere quotidiano. La logopedia può portare ad un miglioramento del parola. Può rendersi utile un supporto psicologico sia per il paziente che per chi lo assiste. Il ruolo dell’ambiente e la responsabilizzazione del malato nel seguire il trattamento risultano essenziali. Diverse associazioni possono essere d’aiuto e fra queste, in Italia, l’Associazione Italiana Parkinsoniani (AIP) ed Azione Parkinson (AP). Più recentemente è stata messa a punto una tecnica di stimolazione cerebrale profonda con una tecnica neurochirugica chiamata stereotassi mediante la quale sono inseriti alcuni elettrodi a livello dei nuclei della base disfunzionanti. Tale intervento è eseguito in alcune divisioni di neurochirurgia in Italia e trova la sua indicazione prevalente in soggetti ancora relativamente giovani con malattia di vecchia data, senza compromissione cognitiva e con scarsa risposta alla terapia farmacologica.

Per ciò che concerne altri aspetti, peculiarità ed informazioni Vi invito a contattarci ed approfondire con i nostri ospiti Specialisti.

Dott. Carlo Cottone, Manager GALENOsalute e medico specialista in Medicina Interna


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