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Cirrosi Epatica

La cirrosi è una affezione del fegato caratterizzata da un aumento del tessuto connettivo dell’organo (sclerosi) e dalla presenza di zone nodulari di rigenerazione degli epatociti. A questa situazione si arriva attraverso alcune tappe che si ripetono con una certa regolarità. In seguito all’azione dei cosiddetti fattori cirrogeni (che determinano la cirrosi), diversi e spesso malconosciuti, il tessuto epatico subisce un danno che va dalla degenerazione (più frequentemente steatosi) alla necrosí. La morte delle cellule stimola un tipo di elementi, chiamati fibroblasti, presenti nel fegato, a proliferare e a produrre in grande quantità tessuto connettivo collagene, il tessuto caratteristico della cicatrizzazione. Probabilmente però i fibroblasti vengono stimolati anche prima dagli stessi fattori cirrogeni che provocano la morte delle cellule. Così i lobuli, che costituiscono l’elemento architettonico del fegato, sono circondati e come strozzati da questi tralci connettivali di nuova formazione. In tal modo molte altre cellule muoiono. e parallelamente si assiste a una proliferazione ulteriore di fibroblasti: di conseguenza gli epatociti rimasti cominciano a proliferare nell’intento di riparare il danno e danno vita a nuovi lobulí, detti anche pseudolobuli che tuttavia risultano ben diversi dai lobuli normali, con architettura sovvertita e privi delle consuete connessioni vascolari; ad esempio è ben difficile osservare la piccola vena centrolobulare. In seguito a tutte queste modificazioni si ha nel tempo fino una riduzione, anche marcata, delle dimensioni del fegato, sia della stasi con ingrossamento della milza (splenomegalia), sia di varici emorroidali ed esofagee, responsabili di gravi emorragie gastrointestinali; queste varici, fenomeni di dilatazione e allungamento di segmenti di vena, si instaurano in quanto il sistema della vena porta che raccoglie e porta al fegato il sangue venoso rifluito dall’intestino, ha alcune zone (ad esempio il plesso emorroidario, la vascolarizzazione tra cardias ed esofago o quella nella zona ombelicale) in cui può comunicare direttamente con il sistema della vena cava inferiore. L’aumento di pressione nella vena porta spinge dunque il sangue ad aprire queste vie di comunicazione e a riversarsi direttamente nella vena cava inferiore, aggirando così l’ostacolo rappresentato dal fegato cirrotico. Altra manifestazione tipica della cirrosi è l’ascite. cioè l’accumulo di un liquido povero di proteine (trasudato) in cavità peritoneale, che arriva a far assumere all’addome un aspetto globoso, molto voluminoso, e ha la caratteristica di riformarsi quando il liquido venga estratto con la paracentesi. Nel determinismo dell’ascite entrano in gioco meccanismi complessi anzitutto l’ipertensione portale provoca una fuoriuscita di liquido dai vasi capillari della vena porta e soprattutto da quelli localizzati in corrispondenza del peritoneo e della capsula del fegato: inoltre, poiché a causa della funzionalità compromessa dell’organo vengono sintetizzate meno proteine (albumine e globuline), si verificherà una diminuzione anche delle proteine plasmatiche (ipoproteinemia). Siccome una delle funzioni di queste proteine è quella di richiamare acqua dall’interstizio e di opporsi alla sua fuoriuscita a livello del letto capillare, una loro diminuzione porterà fatalmente all’aumento della quantità di liquido che esce e che si accumula al di fuori dei vasi. Interviene infine anche una componente ormonale che, se in condizioni fisiologiche funge da meccanismo di compenso, nel cirrotico aggrava invece il quadro. Infatti nel caso di una perdita di liquidi dovuta a varie ragioni, aumenta la concentrazione sanguigna. Particolari cellule avvertono questa modificazione e provocano la secrezione di due ormoni, l’ormone antidiuretico o adiuretina (ADH) e l’aldosterone. L’adiuretina aumenta il riassorbimento di acqua in corrispondenza dei tubuli distali del rene e l’aldosterone, sempre a livello di queste strutture, accresce il riassorbimento del sodio che, per ragioni osmotiche, si trascina dietro anche dell’acqua: come risultato diminuirà la quantità di urina. Meno acqua abbandonerà l’organismo e il sangue riavrà la sua giusta diluizione. Nel cirrotico, a causa dell’ipertensione e dell’ipoproteinemia, una certa quantità di liquidi lascerà i vasi e, pur non abbandonando l’organismo, provocherà ugualmente un aumento della concentrazione del sangue e quindi la secrezione di adiuretina e di aldosterone. La ritenzione di acqua dovuta all’azione di questi due ormoni darà origine a un aumento della quantità di liquido che si va accumulando al di fuori (lei distretto capillare della vena porta e che, per ragioni anatomiche, si raccoglie in cavità peritoneale. Gli stessi fattori descritti, eccetto però l’ipertensione portale, spiegano anche la comparsa di edemi, evidenti specialmente in corrispondenza degli arti inferiori. Sempre a causa della profonda compromissione delle funzioni dell’organo, compaiono anche ittero e alterazioni endocrine; queste ultime consistono essenzialmente in una marcata diminuzione della libido, nella comparsa di ginecomastia e di dilatazioni di piccoli vasi cutanei (teleangectasie aracniformi) che sono dovute al fatto che il fegato non è più in grado di metabolizzare gli ormoni sessuali, maschili e femminili, che gli arrivano, neutralizzandone così l’azione.

Sintomi | La sindrome caratteristica della cirrosi compare tardivamente e non sempre completa di tutti i sintomi descritti; essa comunque è difficilmente reversibile e sfocia nel coma epatico se non sopravviene prima la morte per la possibilità di gravi emorragie. I sintomi che la precedono, che compaiono invece precocemente, sono alquanto aspecifici e consistono in rifiuto del cibo, vomito e nausea emissione di gas e disturbi gastrointestinali. Gli esami sono quelli classici che permettono di accertare uno stato d’insufficienza epatica. Un problema assai dibattuito in sede scientifica è quello del rapporto tra cancro e cirrosi . Esiste tra i due fenomeni una correlazione assai stretta tanto che i recentissimi studi confermano questa “alleanza” mortale.

Diagnosi | Per la diagnosi, di solito sono sufficienti i sintomi e i segni della cirrosi o i risultati delle prove di funzionalità epatica. Comunque, generalmente si esegue anche una biopsia epatica per confermare la diagnosi e per trovare indizi sulla causa primaria. Cause più rare di cirrosi possono essere escluse attraverso particolari esami del sangue e coagulazione.

Terapia | Il trattamento più opportuno è quello di un riposo assoluto a letto cercando di reintegrare le funzioni epatiche perdute. E’ importante la somministrazione di vitamine A e D e del complesso B oltre alle proteine e agli zuccheri. Contro il fenomeno dell’ascite esistono varie terapie comprese quella chirurgica. Ma solo un buon medico specialista saprà identificare il trattamento giusto in casi di questo genere.

Fonte                              

Lombalgia e lombosciatalgia

mal-di-schienaLa lombalgia, termine che indica dolore del tratto lombare, non rappresenta un’entità clinica unica, ma un sintomo correlato a numerose e diverse condizioni, che hanno in comune la manifestazione dolorosa percepita nell’area lombare, con possibile irradiazione posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio. Al dolore si può associare una limitazione funzionale, non sempre presente. È un disturbo frequente, che colpisce parimenti uomini e donne, con una prevalenza che oscilla tra il 50% e l’80%; insorge più frequentemente tra i 30 e i 50 anni di età e comporta alti costi individuali e sociali in termini di indagini diagnostiche e di trattamenti, ma anche di riduzione della capacità di svolgere le attività quotidiane e di calo della produttività. Rappresenta infatti una delle cause principali di disabilità occupazionale in tutto il mondo e la prima causa di assenza dal posto di lavoro. Con l’invecchiamento della popolazione e una vita sempre più sedentaria, difficilmente questa condizione potrà modificarsi in positivo.
Le cause principali di lombalgia possono essere sommariamente suddivise in meccaniche (nell’80-90% dei casi), neuropatiche (5-15%) o, meno frequenti, secondarie ad altre condizioni patologiche. Nella lombalgia meccanica, la fonte del dolore è localizzata a livello di colonna vertebrale o sue strutture di sostegno, mentre nelle forme neuropatiche la manifestazione dolorosa denota la presenza di sintomi conseguenti a irritazione di una o più radici nervose.

La lombosciatalgia (o sciatica) è una forma di lombalgia in cui il dolore si irradia, per coinvolgimento del nervo sciatico, dalla regione lombosacrale alla parte posteriore della coscia fino a raggiungere il polpaccio e il piede. Si stima che il 5-10% dei pazienti con lombalgia soffra di lombosciatalgia e che circa l’80-90% dei soggetti con lombosciatalgia possa raggiungere il recupero funzionale, in un periodo di tempo variabile da soggetto a soggetto, senza ricorrere alla chirurgia. Tipicamente, il dolore è sordo e continuo o tipo scossa elettrica, lancinante e trafittivo, ed è esacerbato dalla posizione seduta protratta, dalla deambulazione, dal piegarsi in avanti, dal vestirsi e dal sollevare pesi, mentre può attenuarsi assumendo la posizione eretta o sdraiandosi.
La lombosciatalgia consegue, in oltre il 90% dei casi, a un interessamento di L4-L5 o L5-S1 e spesso (nel 30% circa dei pazienti) al dolore si associano disturbi sensitivi quali formicolio, sensazione di torpore o debolezza dell’arto colpito.
La causa principale è l’ernia del disco, individuabile in 9 pazienti con lombosciatalgia su 10, cui consegue compressione delle radici nervose; la stenosi del canale vertebrale a livello lombare e, meno frequentemente, i tumori sono altre possibili cause. Inoltre, sono stati individuati alcuni fattori di rischio individuali e occupazionali, tra cui l’età (il picco di comparsa è compreso tra 45 e 64 anni), l’altezza e il peso corporeo, il fumo di sigaretta, lo stress, una stimolazione prolungata da parte di mezzi vibranti (inclusa l’automobile) e uno sforzo fisico intenso e protratto, come il sollevamento di oggetti pesanti associato a torsione e flessione del rachide.

La diagnosi di lombosciatalgia si basa in primo luogo sulla raccolta di un’anamnesi dettagliata e sull’esame obiettivo del paziente. Per definizione, i soggetti colpiti da sciatica riferiscono la presenza di dolore che si irradia all’arto, scendendo al di sotto del ginocchio. Il dolore all’alluce è diagnostico di una lesione della radice nervosa L5, mentre se il dolore coinvolge il tallone è probabile una compressione della radice S1. Alla manifestazione dolorosa si possono inoltre associare i disturbi sensitivi sopra menzionati.
Il test di sollevamento della gamba estesa, manovra in seguito alla quale il paziente riporta un aumento della sensazione di dolore della parte coinvolta, è positivo in un’alta percentuale di soggetti. Complessivamente, la diagnosi di lombosciatalgia è giustificata qualora il paziente lamenti un dolore che irradia all’arto, combinato con un esame neurologico positivo per tensione delle radici dei nervi o per deficit neurologico.

I segni e sintomi che possono aiutare a differenziare tra sciatica e lombalgia aspecifica sono: dolore unilaterale a carico della gamba, di norma maggiore rispetto al dolore alla schiena, dolore che si irradia fino al piede o alle dita del piede, intorpidimento e parestesia con identica distribuzione, un test di sollevamento della gamba estesa che evoca maggior dolore nell’arto coinvolto e una localizzazione del disturbo a carico di una singola radice nervosa.
La diagnostica per immagini (soprattutto RM o TC con mezzo di contrasto) è indicata quando esistono indicazioni che la lombosciatalgia non sia causata da un’ernia del disco, bensì sia secondaria ad altra condizione patologica, come infezioni o tumori, oppure quando i sintomi sono estremamente dolorosi e non rispondono a terapia entro 6-8 settimane.

Il trattamento, per lo più conservativo, consiste nella somministrazione di analgesici (FANS o paracetamolo) associati a una terapia fisica finalizzata a ridurre il dolore e a correggere i difetti posturali che causano o aggravano il disturbo. Il ricorso alla chirurgia è limitato ai casi in cui non si sia ottenuto alcun miglioramento dei sintomi, sia segnalato un loro aggravamento o se si verificano fenomeni di incontinenza urinaria o intestinale.

Nella gestione del paziente con lombosciatalgia le vitamine del gruppo B rappresentano un utile presidio terapeutico: le vitamine B1, B6 e B12, coinvolte in processi metabolici essenziali per il mantenimento dell’integrità anatomica e funzionale dei nervi periferici, esercitano infatti un’azione neuroprotettiva, antinfiammatoria e antalgica.
La vitamina B1 (tiamina) ricopre un ruolo chiave nel metabolismo dei carboidrati, che rappresentano una fonte di energia essenziale per il tessuto nervoso.
La vitamina B6 (piridossina) svolge un ruolo determinante nel mantenimento della funzione nervosa, partecipando ai processi metabolici che si svolgono nel tessuto nervoso. Dotata di potenziale analgesico, la sua somministrazione può migliorare il quadro sintomatologico della lombosciatalgia.
La vitamina B12 (cianocobalamina) esercita un effetto di rigenerazione e crescita della guaina mielinica danneggiata, oltre a partecipare alla sintesi di acidi nucleici e proteine, al metabolismo di fosfolipidi e catecolamine e alla sintesi di fosfatidilcolina, fondamentale per l’integrità della struttura della membrana cellulare.
In uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato, Mauro e collaboratori hanno dimostrato che la vitamina B12 è in grado di alleviare il dolore e la disabilità nei pazienti con lombalgia, riducendo l’assunzione di farmaci analgesici e dimostrandosi nel contempo efficace e sicura.

Fonti Bibliografiche
  • Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ. Management of low back pain. BMJ 2008;337:a2718. doi: 10.1136/bmj.a2718. Review
  • Hildreth CJ, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Sciatica. JAMA 2009;302(2):216.
  • Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007;334(7607):1313-1317.
  • Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, Brancato G, Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000;4(3):53-58.

 

Depositato presso AIFA 03/09/2009

 


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